個人会員申込フォーム

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入会年度

年度

※理事会承認後は入会年度の変更はできません。

会員区分

     

氏名

フリガナ

セイ

メイ

所属機関(大学、企業、団体等)

部署名(学部・学科、センター、部・課等)

職位

専門分野または興味のある分野(学問分野、担当領域)

登録住所(郵便物・刊行物の送り先)

郵便番号

-

都道府県

市町村以下の住所

※所属機関は「市町村以下の住所」へ部署名までをご記入ください。

自宅住所(郵便物・刊行物の送り先)

郵便番号

-

都道府県

市町村以下の住所

電話番号

電話番号の区別

     

※電話番号が携帯電話の場合は、「自宅」としてください。

E-Mail(半角英数字、記号)

確認用メールアドレス

※メールをご利用でない方は「なし」とご記入ください。

※事務局からの会員へ連絡はE-Mail使用を原則としております。入力の際の必須項目にしていますことをご理解ください。

推薦人(正会員)

正会員の会員番号

正会員の氏名

正会員のメールアドレス

※推薦人が得られず、入会審査調書を提出する場合は、会員番号に「0000」、氏名とメールアドレスに「調書を添付」と入力し、下で入会審査調書ファイルを提出してください。【入会審査調書書式をダウンロード】

入会審査調書を添付

画像認証

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